Centralstimulantia och Socialstyrelsen
Artikel av dr Harald Blomberg harald@blakulla.net
Utskrivbar version; http://www.klokast.se/Nyhet/2008/Blombcsos.doc

Barn som är överaktiva, lättdistraherade, ouppmärksamma, lätt utröttbara och har problem med att kontrollera sina impulser anses lida av ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).
I USA finns en lång tradition att behandla överaktivitet med centralstimulerande medel, som är starkt beroendeframkallande narkotiska preparat. Medel som Ritalin och amfetamin har där använts mer än 50 år för att behandla barn med beteenderubbningar. Under 90-talet tiodubblades produktionen av Ritalin och f.n. beräknas mellan 7 och 10 % av amerikanska barn och ungdomar, främst pojkar, behandlas med Ritalin och andra centralstimulantia. Dessutom har även vuxna i stigande omfattning börjat behandlas med centralstimulantia p.g.a. ADHD. Mellan år 2000 och 20004 ökade försäljningsvärdet i USA av dessa preparat från 759 miljoner dollar till 3,1miljoner dollar.(1)

MTA studien från 1999
Trots att ett stigande antal amerikanska barn under de senaste 50 åren har använt centralstimulerande under många års tid har det inte gjorts några studier på hur dessa preparat verkar på lång sikt. Uppföljningsperioden i de flesta studier hade högst varit några månader.
Först 1999 publicerades en undersökning som följde upp barn som medicinerat under ett helt års tid, den s.k. MTA undersökningen. Enligt ett pressmeddelande som nyligen gjorts av BBC   ”drog forskarna slutsatsen att efter ett år fungerade medicinering bättre vid ADHD än beteendeterapi. Detta fynd skulle påverka behandlingspraxis på båda sidor Atlanten och förskrivningen i Storbritannien har sedan dess tredubblats”. (2)
En av de ledande forskarna i MTA-undersökningen, professor Peter Jensen, uttalade sig på följande sätt om denna studie.
Citat: ”Vi gjorde den bästa studie som någonsin gjorts på planeten Jorden, som hjälpte föräldrar och lärare med dessa barn – och vad visade den? Den visade att medicin var fortfarande mycket mer effektiv för dessa barn.”(3)
I Sverige yttrade sig Socialstyrelsen om undersökningen: ”… den viktigaste slutsatsen är att noggrant genomförd medicinering är bättre än annan behandling och nästan lika bra som kombinerad behandling. Detta innebär att det krävs verksamheter som skapar förutsättningar för att medicinering kan bli tillgänglig vid behandling av ADHD.” (4)
Denna första MTA studie var en triumf för de stora läkemedelsbolagen och de psykiatrer som propagerade för behandling med centralstimulantia. Emellertid skulle den så småningom visa sig bli en skam för psykiaterkåren och en katastrof för det stigande antal barn som p.g.a. denna studie skulle få diagnosen ADHD och medicineras.
Resultaten av denna studie publicerades i media över hela världen och som en konsekvens av studien har antalet barn som fått diagnosen ADHD och behandlats med centralstimulantia mångfaldigats. I mer än tio länder i Asien, Australien, Europa och Amerika, som jag besökt för att ge kurser i rytmisk rörelseträning har jag fått höra vittnesmål om att ett snabbt stigande antal barn diagnostiseras och behandlas med centralstimulantia sedan början av seklet.

Den nya MTA-studien, en uppföljningsstudie efter tre år
År 2007 publicerades en uppföljningsstudie som gjorts av samma forskarlag som gjort den första MTA studien. I den nya studien hade man undersökt effekterna av centralstimulerande medel efter tre års behandling.
Resultatet av denna undersökning var en stor besvikelse för forskarlaget. En av huvudforskarna i MTA-studien, professor William Pelham, framträdde i BBC-programmet Panorama, där han bland annat sade att vid studiens slut (36 månader) ”fanns det inga positiva effekter – inga alls”…….Vi hade trott att de barn som fick medicin en längre tid skulle ha bättre resultat. Så var det inte. Det finns inget som indikerar att medicin är bättre än inget alls i ett längre perspektiv.”    Enligt Pelhamn modifierade centralstimulantia kortsiktigt barnens beteende, men långsiktigt fanns inte några sådana effekter heller och han fortsatte:”Och den informationen måste göras mycket klar för föräldrar.” (5)
Studien visade också att hos de mest störda barnen, som initialt hade mer uttalade symtom, lägre IQ, sämre sociala förmågor och andra riskfaktorer försvann den inledningsvis positiva effekten fullständigt när barnen kom upp i sena barnaår eller tidiga ungdomsår.
Vidare visade studien en minskning i tillväxttakt relaterad till medicineringen och efter tre år fanns inga bevis på att de tagit igen den förlorade tillväxten.
Forskarna i studien slog fast att de unga som fanns i MTA-gruppen i jämförelse med en kontrollgrupp av klasskamrater oftare brukade alkohol och illegala ämnen. Man skrev ”den högre frekvensen av detta begynnande bruk vid tidig ålder, jämfört med en kontrollgrupp av klasskamrater, tyder på att klinisk uppmärksamhet är påkallad”.
Studien fann också ett starkt samband mellan utskrivningen av ADHD-droger och begynnande kriminalitet bland 11-13 åringar och att risken för kriminalitet var kopplad till längden av behandlingen: ”fler dagars förskrivning av medicin (var) förenat med mer allvarlig brottslighet” (6)
Resultaten av den nya MTA undersökningen publicerades i pressen både i USA, England och Australien. Men i Sverige har media tigit. Vad jag vet har resultaten av denna undersökning inte orsakat någon debatt i media eller bland psykiatrer någonstans i världen. Läkare brukar sällan eller aldrig erkänna sig skyldiga till misstag och det är den sannolika förklaringen till att psykiaterkåren förbigått den senaste MTA undersökningen med tystnad. Kanske inväntar man en ny undersökning som motsäger resultaten av den nyligen publicerade. Utan tvekan kommer läkemedelsbolagen göra allt de kan för att få fram en sådan studie.

Utvecklingen i Sverige
Som vi sett orsakade den första MTA studien från 1999 att antalet barn som fått diagnosen ADHD och behandlats med centralstimulantia mångfaldigats över hela världen och den nya MTA undersökningen från 2007 tycks inte ha påverkat ökningstakten i förskrivningen av dessa medel.
Utvecklingen i Sverige erbjuder ett belysande exempel på hur attityderna till centralstimulantia förändrats under de senaste årtiondenana, något som medfört att ett stigande antal av barn och vuxna har fått diagnosen ADHD och behandlats med centralstimulantia. I Sverige har det under de senaste åtta åren skett en tolvfaldig ökning av barn som fått diagnosen ADHD och behandlats med centralstimulantia, från ettusen behandlade år 2000 till tolvtusen år 2008. Det svenska exemplet kan också belysa varför både läkare och ansvariga politiker över hela världen valt att förbigå den senaste MTA undersökningen med tystnad.
Den ökade förskrivningen av centralstimulantia i Sverige är så mycket mer anmärkningsvärd som Ritalin drogs tillbaka av Socialstyrelsen 1968 p.g.a. ett tilltagande missbruk av preparatet bland patienter. Under 70-och 80-talet måste läkare söka licens hos Socialstyrelsen för att skriva ut centralstimulantia och de användes då i ringa omfattning.

Socialstyrelsen rekommenderar centralstimulantia som behandling av ADHD
År 2004 utkom Socialstyrelsens kunskapsöversikt “Kort om ADHD hos barn och vuxna”. Socialstyrelsen rekommenderar där läkemedel som behandling vid ADHD. De läkemedel som enligt Socialstyrelsen “visats ha bäst effekt och samtidigt ha relativt få biverkningar är de som benämns centralstimulantia (med läkemedelsnamn som Ritalin, Amfetamin). De påverkar signalsubstanser (framför allt dopamin och noradrenalin) i hjärnan.”(7)
Socialstyrelsen underströk hur väldokumenterad deras effekt är i stora studier och att det inte fanns några andra psykoaktiva medel som studerats lika noggrant.
Socialstyrelsen skriver vidare i sin kunskapsöversikt att medicineringen förbättrar barns sätt att fungera och underlättar samvaron med andra. Barnet får lättare att klara skolan, inlärningen underlättas och “dessutom tycks medicinen förbättra funktioner som att tänka ut lösningar på problem.”
Beträffande risk för tillvänjning och framtida missbruk påstår Socialstyrelsen att det inte finns någon sådan risk och att centralstimulantia ”istället tycks minska risken för framtida missbruk.”
Socialstyrelsen påstår att ADHD har en allvarlig inverkan på många barns ”hälsa, utveckling och förutsättningar att få ett fullvärdigt liv som vuxna.” Man hänvisar till uppföljningsstudier, som visar en dyster bild ”med bristande skol- och yrkesframgång och ofta allvarliga sociala och psykiatriska problem i vuxenåldern.”

Är socialstyrelsen bara okunnig eller försöker man medvetet vilseleda?
Vad Socialstyrelsen skrev 2004 i sin kunskapsöversikt om ADHD och centralstimulantia är antingen ett uttryck för okunnighet eller medvetet vilseledande. Det må vara sant att inga andra psykoaktiva medel har studerats lika noggrant som centralstimulantia. Men på vilket sätt skulle det garantera tillförlitligheten i Socialstyrelsens rekommendationer? Socialstyrelsen har uppenbarligen inte satt sig in denna omfattande forskning. Om den hade gjort det skulle den inte okritiskt kunnat marknadsföra centralstimulantia som en effektiv och säker behandling vid ADHD.
Om Socialstyrelsen noggrant studerat den omfattande forskningen om ADHD skulle man inte ha hittat vetenskapligt stöd för sin ståndpunkt att ADHD är en genetiskt betingad biologisk rubbning. Inte heller skulle man ha låtit sig luras av de synbarligen ”goda” resultaten av den första MTA undersökningen och okritiskt marknadsföra centralstimulantia som man gjort.

Aktuell forskning stöder inte att ADHD är en biologisk rubbning i hjärnan
1998 ordnades en konsensuskonferens i USA om ADHD av NIMH (National Institute for Mental Health) Vid konferensen presenterades en genomgång av alla undersökningar med hjärnskanning som ansågs bevisa att ADHD är en biologisk rubbning. Enligt dessa studier skulle det finnas förändringar i vissa områden av hjärnan hos barn med diagnosen ADHD jämfört med en kontrollgrupp. Emellertid visade det sig under konferensen att många av de barn som fått diagnosen ADHD också hade behandlats med centralstimulantia. Vad värre var, inte i något enda fall visste man med säkerhet om de diagnostiserade barnen hade behandlats eller inte (8) Eftersom många undersökningar på apor visat att centralstimulerande medel orsakar sådana förändringar i hjärnan som påvisats i hjärnskanningarna var det därför mer sannolikt att de förorsakats av medicineringen.
I det slutliga konsensusutkastet som efter konferensen delades ut till pressen drog konferensen slutsatsen att ”det inte fanns några data som indicerade att ADHD beror på bristfälliga funktion av hjärnan”.
År 2000 gjorde det amerikanska barnläkarsällskapet ett liknande uttalande, nämligen att ”hjärnskanningar och liknande studier inte visat pålitliga skillnader mellan barn med ADHD och kontrollgrupper.”

Vad beror de initialt goda resultaten av medicineringen på?
Socialstyrelsen skriver vidare i sin kunskapsöversikt att medicineringen förbättrar barns sätt att fungera och underlättar samvaron med andra. Vad var det då, för att låna professor Jensens uttryck som ” hjälpte föräldrar och lärare med dessa barn”?
Vad som på kort sikt händer med barn som behandlas med centralstimulantia är att de blir mer fogliga och villiga att göra som vuxna säger, speciellt när det gäller att utföra tråkiga enformiga klassrumsuppgifter och läxor. Dessutom minskar deras spontanitet och nyfikenhet och de drar sig undan umgänge.
En mängd studier av hur centralstimulerande verkar på djur visar slående likheter med barns reaktioner. Inför NIMHs konsensuskonferens 1998 sammanfattade Peter Breggin resultatet av ett par dussin djurstudier på följande sätt:
“För det första undertrycker centralstimulantia normala spontana oförmedlade aktiviteter inklusive nyfikenhet, umgänge och lek.”
“För det andra främjar centralstimulantia stereotypa, tvångsmässiga beteenden som innebär meningslösa upprepningar.” (9)

Centralstimulerande minskar inte risken för framtida missbruk
Om Socialstyrelsen studerat den forskning som gjorts om centralstimulantia skulle den inte ha gjort det fullständigt absurda uttalandet att medicinering med centralstimulantia inte leder till ökat missbruk utan ”istället tycks risken minska för framtida missbruk.”
Den amerikanska narkotikabyrån (DEA) har upprepade gånger uttryckt oro över att behandling med Ritalin kommer att leda till missbruk av andra droger. 1995 rapporterade DEA att ”ett antal nyligen genomförda studier, fall av drogmissbruk och trender bland ungdomar från olika källor indikerar att användning av Ritalin kan vara en riskfaktor för narkotikamissbruk”.(10)
Vid NIMHs konsensuskonferens 1998 presenterades en långtidsuppföljning av barn med ADHD som behandlats med centralstimulantia gjord av professor Nadine Lambert vid Berkeley-universitet i Kalifornien. Hon jämförde en grupp behandlade barn med en annan grupp barn med ADHD som inte medicinerats. Hon fann ett signifikant samband mellan behandling med centralstimulantia i barndomen och drogmissbruk i vuxen ålder. Hon drog slutsatsen att behandling med centralstimulantia i barndomen “på ett signifikant och genomgripande sätt bidrar…. till daglig rökning hos vuxna, kokainberoende och ett livslångt bruk av kokain och centralstimulerande medel.” (11)
Socialstyrelsens påståenden om risken för missbruk vid behandling med centralstimulantia föranleder frågan om den möjligen härnäst kommer att rekommendera föräldrar att behandla sina barn med små mängder av andra beroendeframkallande medel, t.ex. alkohol, för att ”minska risken för framtida missbruk”?

Forskning har visat att centralstimulantia försvårar inlärningen
Socialstyrelsen påstår att “medicinen dessutom tycks förbättra funktioner som att tänka ut lösningar på problem”.
Redan 1976 publicerades en undersökning där man inte kunde påvisa någon förbättring av skolresultaten hos elever som ansågs ha blivit förbättrade av medicineringen. 1992 visade en genomgång av olika studier en påtaglig risk för att den ökade fokuseringen på stereotypa meningslösa aktiviteter försvårar inlärningen. Man präglade termen “kognitiv toxicitet” för att beskriva hur en sådan överfokusering förhindrar inlärning och försvårar flexibel problemlösning och självständigt tänkande. (12)

Den dystra prognosen vid ADHD beror sannolikt på behandlingen med centralstimulantia
Om Socialstyrelsen noggrant hade analyserat den amerikanska forskningen om ADHD skulle den ha insett att de uppföljningsstudier, som visat att barn med ADHD har en dyster prognos, gjorts på barn, som i många fall behandlats med centralstimulantia och att den dystra prognosen sannolikt mer berodde på behandlingen än diagnosen.
Socialstyrelsens brasklapp att det ännu inte (2004) var känt hur effektiva dessa medel är efter många års behandling kan möjligen ses som ett tecken på att Socialstyrelsens ställningstagande mer var ett uttryck för okunnighet än ett försök att medvetet vilseleda. Men Socialstyrelsens tystnad om resultatet av den senaste MTA studien kan inte ses som något annat än ett medvetet ohederligt sätt att dölja sina egna misstag.

Den nya MTA studien bekräftar resultaten av tidigare forskning om ADHD
Den år 2007 publicerade MTA studien av 600 barn har slutgiltigt bekräftat att de slutsatser som dragits av den föregående ettårsuppföljningen var helt förhastade. Någon positiv behandlingseffekt har inte kunnat påvisas efter tre år.
Studien bekräftar också tidigare forskningsresultat att medicinering med centralstimulantia leder till ökad risk för framtida missbruk och inte som Socialstyrelsen i strid med all erfarenhet hävdar ”istället tycks risken minska för framtida missbruk.”
Den nya studien ger inget som helst stöd för Socialstyrelsens ståndpunkt att medicinering skulle förbättra den förment ”dystra” prognosen vid ADHD utan visar istället ett starkt samband mellan utskrivningen av centralstimulantia och begynnande kriminalitet bland 11-13 åringar och att risken för kriminalitet var kopplad till längden av behandlingen.
Nu när Socialstyrelsen genom den nya MTA studien fått reda på att centralstimulantia enbart har negativa effekter efter tre års behandling skulle man förvänta sig att den rättade sitt tidigare påstående att det inte är känt hur effektiva medlen är efter många års behandling.
Det kanske vore överoptimistiskt att förvänta sig att Socialstyrelsen öppet skulle erkänna alla sina felaktiga och förhastade slutsatser i den reklamkampanj som man nu i många år bedrivit för centralstimulantia. Men borde man inte åtminstone kunna begära att styrelsen följde professor Pelhams råd och gjorde det mycket klart för föräldrar att ”det finns inget som indikerar att medicin är bättre än inget alls i ett längre perspektiv.”
Snart har det gått ett år sedan den nya MTA studien offentliggjordes utan att Socialstyrelsen ens låtsats om den. Den har inte förorsakat någon debatt i media. Inga läkare, psykologer eller sjukvårdsanställda har ifrågasatt den tilltagande förskrivningen av centralstimulantia.
Hur kan det komma sig?

Orsakerna till att den nya MTA studien förbigås med tystnad
Svenska psykiatrer har varit mycket framgångsrika med att övertala politikerna att ge anslag för neuropsykiatriska utredningar, något som medfört att ett stort antal barn och vuxna har fått diagnosen ADHD och behandlas med centralstimulantia. Dessutom har en mängd psykologer och kuratorer anställts och fått specialutbildning för att hjälpa läkarna med dessa utredningar. Inledningsvis fanns det kanske ett visst motstånd på sina håll mot att medicinera barn med stimulantia men med Socialstyrelsens och medias förenade krafter har verksamheten nu fått vind i seglen.
Allt detta har skapat något av en snöbollseffekt: Ju fler barn som diagnostiseras och behandlas, desto fler läkare och psykologer behövs, vilket i sin tur leder till att fler barn diagnostiseras etc. På så sätt har det skapats en kår av läkare, psykologer och andra sjukvårdsanställda som har till uppgift att sköta denna växande verksamheten så att behandling med centralstimulantia kan bli tillgänglig för alla barn som anses lida av ADHD.
Resultatet har blivit en tolvfaldig ökning på åtta år av barn som fått diagnosen ADHD och behandlas med centralstimulantia, från ettusen år 2000 till tolvtusen år 2008.
Emellertid har denna utveckling inte varit utan problem. Enligt en artikel i DN (13) måste många barn vänta för länge på neuropsykiatrisk utredning. År 2007 måste 450 barn vänta mer än tre månader i Stockholmsregionen.
Och trycket ökar. Under 2007 skrevs 40 % fler remisser än året innan,
En bromskloss har enligt artikeln varit bristen på personal som haft kompetens att göra utredningarna.
Men nu har politikerna ingripit för att förbättra situationen och se till att ”i de fall man kommer fram till att barn behöver medicinsk behandling i form av exempelvis låga doser av amfetamin, ska detta göras direkt.” Det ansvariga landstingsrådet Birgitta Rydberg försäkrar att utökad fortbildning är på gång för att skynda på utredningsprocessen och tillägger: ”Vi dammsuger länet på den kompetens som finns” En annan åtgärd för att höja utredningstakten är att ge ekonomiska incitament. Ju fler utredningar en enhet gör desto mer ska den ha betalt.
Ovan anförda omständigheter tydliggör varför varken Socialstyrelsen eller läkare, psykologer och övriga sjukvårdsanställda lika lite som politikerna har något intresse av att avslöja sanningen om centralstimulantia och ADHD.
Socialstyrelsen och dess experter bland psykiatrer vill naturligtvis inte förlora sin trovärdighet genom att avslöjas i all sin inkompetens och opålitlighet. Läkare och sjukvårdsanställda vill skydda sina jobb och sin försörjning. Politiker vill inte att det ska avslöjas hur lättlurade de är och att de slösar bort skattebetalarnas pengar på en svindel.
Så de svenska skattebetalarna får fortsätta betala så att neddrogningen av svenska barn kan fortsätta utan hinder och utan några positiva effekter på lång sikt. Men utan tvivel kommer dessa droger att orsaka stora skador bland de behandlade barnen, skador som i det individuella fallet kommer att öka ju längre neddrogningen tillåts fortsätta.

Noter
1.    Andrew Bridges, Associated Press, 060104

2.    News; BBC One: Panorama: ADHD drugs have no beneficial effect
Date: 12.11.2007
3.    BBC, Panorama, What next for Craig, 12 november 2007, http://news.bbc.co.uk/1/hi/programmes/panorama/default.stm
4.    Socialstyrelsen, ADHD hos barn och vuxna, 2002, http://www.sos.se/fulltext/110/2002-110-16/2002-110-16.pdf
5.    BBC, Panorama, What next for Craig, 12 november 2007, http://news.bbc.co.uk/1/hi/programmes/panorama/default.stm
6.    MTA Cooperative Group (2007), Delinquent Behavior and Emerging Substance Use in the MTA at 36 Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 46(8), August 2007, pp 1028-1040
7.    Kort om ADHD hos barn och vuxna. En sammanfattning av Socialstyrelsens kunskapsöversikt, 2004. Sid. 39
8.    Peter Breggin: Talking Back to Ritalin, Da Capo Press, 2001, sid 68
9.    Samma sid. 84-86

10.    Peter Breggin: Talking Back to Ritalin, Da Capo Press, 2001, sid. 97
11.    Breggin sid 97
12.    Breggin sid. 49-50
13.    Dagens Nyheter den 7/6 2008: Barn med adhd ska få snabbare diagnos

Åter till: